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自家診療について

当組合では発足以来、自主財政の確立を図る自己努力の一環として、被保険者
(組合員や家族)が所属する医療機関(同一医療法人･分院等含)で、組合員本人
及びその世帯に属する被保険者を診療した場合「自家診療」となり、保険請求及
び給付ができないことになっております。
　また、院外処方箋による調剤レセプト、診断書・同意書等による療養費の申請に
ついても同様の対応となっております。
　
　なお「自家診療」の請求が判明した場合は、その時点から２年間遡及し、該当の
診療報酬明細書（調剤等を含む）を返戻させていただきますので、何卒ご理解とご
協力を賜りますようお願い申し上げます。

自家診療給付制限の範囲

自家診療給付制限の範囲は、下記のような場合に該当しますのでご注意ください。

①組合員自身に対しての診療
②組合員の家族に対しての診療
③当組合に加入している夫婦間の診療
④当組合に加入している親子間の診療
⑤医療機関（大学病院等）に勤務されている組合員（大学院生含む）及びその家族が同医療機関（同一医療法人等）の全ての付属医療機関（本院・分院に関らず）で受ける診療
⑥　①～⑤について交付された処方箋による　調剤
⑦　①～⑤について交付された診断書による　装具代
⑧　①～⑤について交付された同意書による　はり・灸・あんま・マッサージなどの施術

自家診療　Q＆A

Q
自分が所属する医療機関で受診した場合は保険請求できませんが、院外処方箋で
お薬だけを薬局で処方してもらう場合はどうなりますか？
A
自家診療の給付制限に該当しますので保険請求できません。
全額(10割)を薬局でお支払いいただくことになります。
Q
夫婦で医師をしており、其々別医療機関に所属し組合員として加入しています。
夫が妻の医療機関で受診したり、妻が夫の医療機関で受診することは、自家診療の対象となりますか？
A
ご夫婦とも当組合に加入している場合は、住民票上同一世帯であれば自家診療に該当します。
ご夫婦の他、親子等の家族関係にあたる場合も同様の対応となります。
Q
自分が所属する医療機関とは別の、同一医療法人の医療機関で受診した場合は、自家診療の対象となりますか？
A
同一医療法人の場合は、自家診療の給付制限に該当します。
Q
非常勤で勤務する医療機関で、勤務する本人が、被保険者である家族を診療した場合は自家診療になると思いますが、他の医師に診療してもらう場合はどうなりますか？
A
被保険者が勤務する医療機関からの保険請求は、処方箋等も含め自家診療に該当します。
Q
自分が所属する医療機関で出した はり・灸・あんま・マッサージの同意書で施術を受けた場合は、保険請求できますか？
A
自家診療の給付制限に該当します。施術所から申請書が届きましたら、自家診療として返戻され、全額自己負担となりますので、ご注意ください。
Q
被保険者である家族が接骨院等の施術所を開業していますが、そこで施術を受けた場合は、自家診療の対象となりますか？
A
自家診療の給付制限に該当します。施術所から申請書が届きましたら、自家診療として返戻され、全額自己負担となりますので、ご注意ください。
Q
後期高齢者組合員である父親を、従業員として父の医療機関に勤務する私が診療した場合は、自家診療の対象となりますか？
A
お父様の保険請求先は当組合ではなく、後期高齢者医療広域連合である為、自家診療の給付制限には該当しません。
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